疼痛是人体自我保护的一种生理现象：它警告我们避开那些危险的组织伤害。当伤害不可避免，伤害会引发外周和中枢神经系统产生兴奋性改变，于是人体感受到疼痛，从而产生一些行动和相应的神经反射去避开伤害，同时，因为疼痛，人体将一直避开相类似的伤害刺激直到组织愈合。但是，当疼痛持续存在时，这些生物学的益处却消失殆尽，反之给患者身心带来极大的痛苦和创伤。这种恶性疼痛常常是因为对外周神经、后根神经节、后根以及中枢神经系统的直接伤害，引起一些易感人群产生阴性症状如感觉部分或完全缺失，以及阳性症状如自发疼痛、知觉不全、感觉不良、allodynia、疼痛过敏等，这种疼痛被称为神经病理性（Neuropathic）疼痛[1，2]。

     尽管疼痛本身仅是一种精神上的感觉体验，因为病因不同，常常分为侵害性(nociceptive)、炎症性和神经病理性疼痛[2]。当伤害刺激消失时侵害性疼痛就会消退，同样，尽管炎症性疼痛会持续数小时至数天，这种疼痛却是可逆的，最终神经系统的正常感觉会恢复[2]。然而，神经病理性疼痛却因为神经系统的病理性改变，可能终身不愈。神经病理性疼痛的病因、发病机制和症状之间的关系非常复杂，迄今不明。不同疾病表现出来的疼痛可能起于同一机制；一个特定的疾病过程没有一个一定的疼痛发生机制；一个机制可能引发很多不同的症状；不同病人的同一症状可能由不同的机制引起；一个病人的疼痛可以是不止一个发病机制，随着时间的改变，这些机制也可能发生变化[1]。神经病理性疼痛的所有这些特征决定了不可能根据患者的病因和症状来预测其疼痛发病机制。迄今，除了有对三叉神经痛有特效的卡马西平外，没有对神经病理性疼痛的良效药物。患者对NSAIDs类药物没有反应，对阿片类药抵抗和不敏感，患者常常经验地被投与三环或四环类抗抑郁药，5-HT或去甲肾上腺素摄取抑制剂，抗痉挛药，安定类药等，所有这些药物都效果有限并且有很多副作用；局麻药有效但是效果短暂；慢性硬膜外给与如可乐定、激素、阿片、咪唑安定等药物可能有效，但是其为侵入性的方法，有一定的副作用，并且这些药物的效能迄今也未得到恰当的评估[1]。神经病理性疼痛，其实质上是一个神经退行性疾病改变，因而需要适宜的神经保护性治疗，应该依赖一系列疗法的并用，直接作用于损伤的神经，以及由此引发的中枢神经系统的塑性性改变（neuroplastic changes），仅仅针对症状的控制效果并不良好，治疗应该目标于疾病的机制和机制的进展[1，2，3]。也就是说，如果不明确疼痛的发病机制，就没法得到对患者的适宜治疗。我们的工作是，明确哪些神经生物学机制诱发了神经病理性疼痛，这些机制怎样产生疼痛，找到合适的针对这些机制的治疗方法。引发神经病理性疼痛的机制极其复杂，现今尚未完全探明。包括异位性兴奋（ectopic excitability）、表现型的转换(phenotypic switch)，如A纤维的功能转换为C纤维、一次性感觉神经的退化（primary sensory degeneration）、中枢敏感(central sensitization)、去抑制(disinhibition)、交感神经系统的改变等[3]。针对这些机制，寻找适宜的治疗方法，不失为一个良好的战略。 笔者在日本留学期间，在疼痛门诊（pain clinic）实习时，参与了日本的在这方面的临床实践。在日本东京大学疼痛门诊，常收治日本各地来的难治性慢性疼痛，对于疼痛发生机制的确定，他们常常将免费论文网 【http://www.51lunwen.net】患者收治住院2－3星期，对患者进行一个名曰“Drug Challenge Test”的药理性疼痛机制鉴别试验。

      在此笔者把所获得的一些经验与国内同行分享。现总结如下： Drug Challenge Test的种类和意义抑制疼痛的所有药物都可作为Drug Challenge Test的试验药物，但是，在日本目前使用最多的试验药物为：1. phentolamine（明确疼痛和交感神经的关系）；2.巴比妥类药（明确和中枢神经机制的关系）；3. ketamine（了解有无中枢敏感，并明确疼痛和NMDA受体的关系）；4. 吗啡（侵害性疼痛机制有无的判别）；5. 利多卡因(损伤神经纤维及神经细胞的异位遗产活动电位有无的判别)；6. NSAIDs药物和抗抑郁药在笔者离开日本时已经展开。 下面对这些药物的意义加以阐明： phentolamine试验交感神经传出性冲动以及循环系统的儿茶酚胺作用于受损感觉神经上的异源性α肾上腺能受体并兴奋之，引起所谓交感神经依存性疼痛 (sympathetically maintained pain, SMP)。通过阻断交感神经活动，就可以抑制SMP, 但是，如果再皮下注射α肾上腺能受体激动药的话，这种疼痛会再现。在1991年Arner[4]和Raja[5]等推断，如果对患SMP的患者给与α肾上腺能受体的拮抗药，将会减轻SMP，他们于是采用了一种短效的α肾上腺能受体的拮抗药phentolamine开展了对SMP的药物诊断性试验。 Arner等对以前诊断为SMP的78例患者投与phentolamine，其中有53例得到明显的疼痛缓解，19例虽然不明显但是有反应，6例完全阴性反应[4]。该法的副作用为血压下降，特别是对有体内过量儿茶酚胺（如褐色细胞瘤）的情况下，但是一般情况下，因为SMP只是患者感觉神经有异源性α肾上腺能受体而致交感活动加剧，并非循环系统内儿茶酚胺增多，所以，Arner报道的114例作phentolamine试验的患者没有一例需要升压治疗。至于安慰剂的效果，Arner[4]和Raja[5]等对neuropathic pain 试验的结果，安慰剂效果很少或者几乎没有。为检测本试验的特异性，而Fine等[6]对8例不能解释原因，又没有精神因素的腰痛患者作随机，安慰剂对照，横断面设计的试验结果却表明在统计学上安慰剂也能减轻疼痛，虽然这些疼痛是否和交感神经有关还需要检讨。但是以上的研究提示我们在作试验时在头脑中要有安慰剂也有效的观念。 2．巴比妥试验巴比妥类药能：1）作用于兴奋性氨基酸谷胺酸受体，阻止钙离子的细胞内流，从而抑制疼痛 [7]；2）在对脊髓后角的单一神经元的神经活动的记录实验中，发现其可以抑制侵害（nociceptive）刺激传达[8-10]; 3）可以增强抑制性神经元上GABA受体的活性[11]；4）预防由C纤维引起的痛觉过敏[6]。另外，在临床上发现巴比妥类药对传入阻滞疼痛（deafferentation pain）有效，特别是对末梢性传入阻滞疼痛，如幻肢痛效果较好，而对中枢性的如丘脑痛效果较差[12,13]。 3．吗啡试验吗啡的作用部位，大体上为脊髓后角，下行性抑制系和神经末梢。吗啡作用于脊髓后角1,2,5层的阿片受体，抑制神经传导物质如P物质、生长激素抑制素等的游离，从而阻断痛觉的情报传达。作用于中脑导水管周围灰质、巨细胞网状核（gigantocellular reticular nucleus），巨细胞网状旁核等处的阿片受体, 兴 本文来自：免费论文网 [http://www.51lunwen.net]