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神经阻滞 临床外科 术后镇痛
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在百余年的麻醉史中，麻醉的进展使许多外科新技术成为可能，新的进展有助于明显减少麻醉并发症，提高围手术期管理的质量。其中神经阻滞历经多次兴衰起伏，到60年代由于术后镇痛技术的兴起，神经阻滞才再次引起重视[1]，并已形成为麻醉学的一个分支。近年来许多学者对神经阻滞麻醉进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果。
一 、神经阻滞进展的基础：
（一） 临床外科发展对麻醉提出了新的要求
外科手术始终不断地对麻醉提出新要求。随着手术病人的增多，外科要求麻醉科做到术前准备简捷、麻醉方法迅速有效、术后恢复室滞留时间缩短，藉此利于快通道手术的实现；同时也要求骨关节手术病人能早期进行功能锻炼。许多研究也证实，无论单独神经阻滞或与全麻复合，均能改善病人术后恢复的评分，缩短术后在恢复室滞留的时间，全麻用药量减少，术中或术后阿片类药使用量也减少。而全身麻醉病人往往因出现种种常见的并发症如持续疼痛、恶心、呕吐、嗜睡等而需要延长住院滞留时间[2,3]。Pavlin[4]对上肢手术病人比较了臂丛神经阻滞与全麻的术后恢复情况，接受臂丛阻滞麻醉病人的离院时间可提前70 min。Vloka[5,6]等对下肢静脉剥脱术比较了下肢神经阻滞与腰麻的结果，施行股神经阻滞病人的出院时间可提前70 min。对于住院病人，神经阻滞也能通过减少术中和术后的疼痛程度而加速病人恢复。
（二）新技术和新手段的发展
1、罗哌卡因是一个新型局麻药，化学结构与布比卡因相似，它所产生的感觉麻醉与布比卡因类似，但在人的中枢神经系统和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在临床试验过程中，某些病人意外地静脉注入大剂量罗哌卡因，但没有人发生有害的全身性毒性反应。另外，有人提出罗哌卡因经硬膜外给药时，会产生较明显的感觉运动分离，它能产生良好的止痛效果而其运动阻滞作用比布比卡因弱。十分适合用于神经阻滞。
2、神经刺激器 传统的神经阻滞定位有赖于病人的配合针刺异感的出现，即异感定位，这难于准确确定神经的位置，获得满意的阻滞效果，而且往往还易出现神经损伤和出血等并发症 ［7］ 。能否在体表精确的确定臂丛神经的走行，并使局麻药注入臂丛神经是获得满意的臂丛神经阻滞，是减少其并发症的关键。神经刺激器辅助定位用于臂丛神经阻滞无需患者诉说异感，凭借刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，帮助准确定位 ［8］ 。自上世纪初，已有应用神经刺激器引导下施行神经阻滞的报道。现代的神经刺激器为操作医生提供了反馈信息，增添了既客观又确切的辅助技术手段。神经刺激器神经阻滞麻醉具有对生理干扰小、麻醉效果确实、简便经济的特点。但成功率依赖于操作者的经验,尤其是深部神经阻滞的成功率较低,限制了其广泛应用。神经刺激器技术提高了神经定位的准确性与阻滞成功率,促进了神经阻滞的推广。此项技术自引入国内以来,应用日益广泛,避免了不必要全麻的使用及并发症的产生,提高了麻醉的安全性。
3、置管连续用药技术 克服了神经阻滞单次注药维持时间短的缺点，减少了呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。
4、与B超、磁共振等手段的结合 各种影像技术已逐渐与神经阻滞结合，提高了神经阻滞的精确性,减少并发症和观察局麻药注入后的扩散规律。体表多普勒超声可定位粗大的神经,区分动脉与静脉,与神经刺激器配合可提高神经阻滞成功率,并用于引导深静脉穿刺或动脉穿刺。
二、新的神经阻滞定位方免费论文网 【http://www.51lunwen.net】法：
（一） 神经刺激器定位：
外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。80年代Meyer等对神经刺激器及神经阻滞针进行了改进，并广泛应用于外周神经阻滞和神经丛阻滞，从而促进了神经刺激器引导下神经阻滞技术的推广。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘，仅在针尖导电。电流的集中，可以较正确地反应发生肌肉收缩的部位；因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少，定位较精确，用药量减少，肥胖或触剖标志不清的病人，操作成功率明显提高。
神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线。神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流(0.5-1mA)产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。例如B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神经刺激器,它的功能特点如下：电流振幅范围在0-1MA（或5MA），调节精度高。脉冲时间有0.1、0.3或1.0三挡可调。脉冲频率可设为1～2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.2～0.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。
周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率<0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度 。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。
Bashein[9]观察发现带鞘阻滞针能使电流更集中于针的尖端，有助于提高阻滞成功率。Fanelli 等进行大样本研究显示在上下肢神经阻滞中，采用神经刺激器辅助的多支神经联合阻滞，可以保证成功率>90％，单一局麻药剂量<30ml，并发症<2％。Perris 等统计了13 年（1990～2002年）超过1000 例腋神经阻滞，均使用了神经刺激器，成功率平均为97.9%，其中1990 年为89.7%，而在1998 为98.4%。
在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中，Merle 等比较了传统的C2～C5 三个水平的阻滞与使用神经刺激器颈丛定位单一部位单次注射的阻滞，两者阻滞效果相仿，但后者操作更为方便，局麻药体内吸收更少。Morau 等比较了使用神经刺激器的三合一阻滞与不使用神经刺激器的髂筋膜间隙阻滞，后者相对前者花费更少，操作更便捷，而术后镇痛效果相仿。在无法获得神经阻滞异感的病人，神经刺激器仍是很有效的定位辅助方法，Franco 等对1001
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