随着技术的进步，白内障手术日趋完善。在临床工作中，常常可以遇到青光眼滤过术后并发白内障的患者，且多伴有粘连性小瞳孔、浅前房等。如何为患者选择既又有效的手术方法是我们应思考的。由于超声乳化高频振荡在眼内易损伤角膜内皮、晶状体后囊及虹膜，故瞳孔不能散大，浅前房被列为超声乳化白内障吸出术的禁忌证［1］。对于这类患者，我科采用颞侧角膜透明切口，白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术，取得了较满意的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2003年6月~2005年5月共收治的青光眼滤过术后合并白内障的患者34例（36眼）。男14例14眼；女20例22眼；年龄56~74岁，平均65岁。术前视力光感~0.08，光定位及色觉正常。眼压9~21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均15 mmHg。青光眼病情稳定2年以上。滤过泡15眼较局限，21眼为扁平状。瞳孔横径约为2.0~5 mm；不正圆，虹膜均有不同程度的后粘连。部分粘连者30眼，全部粘连者4眼。前房轴深1~2 CT，平均1.5 CT。VEP检查均有不同程度的视神经损害。
1.2 晶状体核硬度分级 根据Emerglittle晶状体核分级标准［2］，Ⅱ级核13眼（36.1%）。Ⅲ级核19眼（52.8％），Ⅳ级核4眼（11.1%）。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 口服消炎痛片25 mg，每日3次，共3天。局部点托百士眼液1天，术前1 h复方托品酰胺眼液散瞳。
1.3.2 手术方法 常规消毒铺巾，2％利多卡因3 ml做球后注射。免费论文网 【http://www.51lunwen.net】用1.5 mm刀于3点位做辅助切口，前房内注入黏弹剂，于 10点半钟角巩膜缘前0.5 mm处用3.2 mm刀先向下刺入角膜，然后平行于角膜基质潜行；当刀底边与外切口重叠时，角膜隧道已形成，然后刀柄稍向前抬起，使刀保持水平穿透角膜，进入前房。钝性分离粘连的虹膜，用1∶1000的肾上腺素散瞳，若瞳孔不扩大，可选择性做瞳孔缘放射状切口，使瞳孔散大5 mm以上。注入黏弹剂，环行撕囊或开罐式截囊，水分离，转动晶状体核；注入黏弹剂，扩大切口约5.5~6 mm（切口从9点半到11点半），娩核，注吸出残余皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶体，清除前房内黏弹剂，用BSS在辅助切口注入前房，使前房形成，并于辅助切口处水化密闭切口，检查切口确认无渗漏，无需缝合切口。
2 结果
2.1 视力 术后随访6个月，36眼矫正视力均有不同程度的提高。矫正视力超过0.5者14眼，占38.89%；0.3~0.5者13眼，占36.11%；0.1~0.3者7眼，占19.44%；低于0.1者2眼，占5.56%。
2.2 术后反应情况 （1）术后1个月内有6眼发生高眼压，经药物治疗，眼内反应消退后眼压恢复正常，其余30眼，眼压均在正常范围。（2）滤过泡术后均与术前无明显变化，前房形成良好。（3）术后36眼均有不同程度虹膜反应，其中6例出现前房渗出，经药物治疗1周后，炎症反应均可消退。（4）术后1个月内有4例发生不同程度角膜水肿，经对症处理，角膜恢复透明。（5）术中有3眼进行虹膜分离时，出现前房出血，因出血量少而自行吸收。（6）术后瞳孔散大9眼，术后11眼有不同程度虹膜色素脱失现象。
3 讨论
3.1 选用颞侧角膜透明切口 优点：（1）避开了青光眼手术滤过区，保证术后有一个相对安全、平稳的眼压。（2）切口便于操作，手术不受眉弓，特别对睑裂较小、眼窝较深的患者。（3）根据角膜的解剖特点，颞侧手术区域到达角膜内皮的距离，至少比上方切口多1 mm，范围的增加有利于角膜保护。（4）术中无需直肌牵引，无需结膜切开及烧灼，可缩短手术时间。（5）该切口为单向角膜瓣切口，房水从里向外流出不易，有利于前房形成。行青光眼滤过术后的白内障，因长期使用缩瞳剂，瞳孔括约肌出现硬化，对散瞳剂不敏感，且常伴有虹膜粘连，虹膜缺乏应有的弹性，故手术时瞳孔不易散大。为了保证白内障手术顺利完成，术中瞳孔宜散大在5 mm以上，所以术中应尽量分离虹膜后粘连，增加瞳孔活动度及弹性。
3.2 分离虹膜时的注意事项 分离虹膜时力度要适中，避免虹膜组织被撕裂，减少虹膜色脱失。术中加用散瞳剂，并充分利用黏弹剂，可以散大瞳孔及保证操作的安全。对于虹膜广泛粘连不能散大者，采用瞳孔缘0.5~1 mm选择性切开。
3.3 手术操作 必须非常轻柔地保护滤过泡的功能，必须彻底清除细小的晶状
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